Раздел 1. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ в
атмосферный воздух стационарными источниками(4)
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду* __________________________________
Наименование объекта* ______________________________________________________________________________
Код объекта* _______________________________________________________________________________________
Адрес места нахождения объекта* ____________________________________________________________________
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются
выбросы загрязняющих веществ в атмосферный
воздух стационарными источниками** __________ N _____________ Срок действия _____________________
N п/п |
Наименование загрязняющего вещества |
Установленные выбросы (тонн): |
Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн) |
в том числе: |
Ставка платы (руб./ тонна) |
Коэффициент к ставке платы за выброс |
Дополнительный коэффициент (Кот) |
Поправочный коэффициент (Кинд) |
Сумма платы за (руб.): |
Сумма платы, всего (руб.) (столбец 15 + столбец 16 + столбец 17) |
|||||||
НДВ, ТН |
ВРВ |
НДВ, ТН |
в пределах ВРВ |
сверх ВРВ, НДВ, ТН |
в пределах НДВ, ТН (Кнд)* |
в пределах ВРВ (Квр) |
сверх ВРВ, НДВ, ТН (Кср/Кпр) |
НДВ, ТН (столбец 6 х столбец 9 х столбец 10 х столбец 13 х столбец 14) |
в пределах ВРВ (столбец 7 х столбец 9 х столбец 11 х столбец 13 х столбец 14) |
сверх ВРВ, НДВ, ТН (столбец 8 х столбец 9 х столбец 12 х столбец 13 х столбец 14) |
|||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
Стационарный источник _________________ N ОКТМО стационарного источника |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
Стационарный источник _________________ N ОКТМО стационарного источника |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
Итого по стационарным источникам |
X |
X |
|
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
Всего по всем стационарным источникам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы, |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
в том числе: |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Исполнитель ___________________________________________ | | |.| | |.| | | | |
(подпись, ф.и.о.) +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
цифрами: день, месяц, год
------------------------------
* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте.
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух.
------------------------------
Страница N ___________