Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 2
к приказу Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 30 декабря 2020 г. N 28

Регистрационный номер: ___________________________ от ______________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                       В Комитет по здравоохранению

                                               Ленинградской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1	Организационно-правовая форма/вид предпринимательства
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц.		Выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия _____________ N _______________ Государственный регистрационный номер записи ________________________________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ ______________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе		Выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: _____________ серия N _______________ Государственный регистрационный номер записи _________________________________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ ______________
9	Для заполнения соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
9.1		наименование иностранного юридического лица
9.2		наименование филиала иностранного юридического лица, "кредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
9.3		номер записи аккредитации
9.4		дата аккредитации
9.5.		идентификационный номер налогоплательщика
		код причины постановки на учет
10		Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)		_________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) ____________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
		Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 28, 39, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня)*
11		Сведения о документах подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)		Реквизиты документов: 1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) _______________________ 2. Вид права ______________________________ 3. Номер государственной регистрации права _________________________________________
				4. Дата государственной регистрации права _________________________________________
11.1		Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)		Лицензия N __________________ от __________________________ выдана ______________________ (наименование лицензирующего органа)
12		Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"		Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: __________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
13		Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"		Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: _________________________________________ (указать N  и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
14		Контактный телефон; Факс; Адрес электронной почты (в случае если имеется)
15		Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)		Адрес электронной почты:
16		Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (нужное подчеркнуть)		На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа, подписанного электронной подписью
17	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)		Не требуется. Требуется: - в электронном виде - на бумажном носителе

________________

* Указываются работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085.

в лице ___________________________________________________________ ,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

      уполномоченного представителя юридического лица, иностранного

        юридического лица, филиала иностранного юридического лица,

         аккредитованного в соответствии с Федеральным законом

           "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

действующего на основании _________________________________________.

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений. Достоверность представленных

документов подтверждаю.

Представитель

организации-заявителя  ________________  ___________________________

                           (подпись)         (инициалы, фамилия)

"___" _____________ 20__года                 Место печати