Приложение 6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 6
к приказу Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 30 декабря 2020 г. N 28

Регистрационный номер: ___________________________ от ______________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                       В Комитет по здравоохранению

                                               Ленинградской области

                                 Заявление 

         о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

          по обороту наркотических средств, психотропных веществ 

         и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N _________ от "__" _________ 20__года, предоставленной ____________

___________________________________________________________________,

            (наименование лицензирующего органа)

N _________ от "__" _________ 20__года, предоставленной ____________

___________________________________________________________________,

            (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___* реорганизацией юридического лица в форме слияния;

___* изменением наименования юридического лица;

___* изменением адреса места нахождения юридического лица;

___* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого

вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

___* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест

осуществления деятельности, указанным в лицензии;

___* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

___* Нужное указать.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (п. 6 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)	Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ)	Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата выдачи ______________ Бланк: _______________ серия ________ N _____ Государственный регистрационный номер записи _______________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ ______________	Дата выдачи ________________ Бланк: ________________ серия __________ N_____ Государственный регистрационный номер записи _________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ ________________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия _______________ N ______________ Государственный регистрационный номер записи ____________________________________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ __________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (п. 9 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)	Выдан ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _______ N ______ Адрес _______________	Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия _______ N _______ Адрес _________________
10	Для заполнения лицензиатом, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
10.1	наименование иностранного юридического лица
10.2	наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
10.3	номер записи аккредитации
10.4	дата аккредитации
10.5	идентификационный номер налогоплательщика и
	код причины постановки на учет
11	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	Выдан _______________________________________ (наименование органа, принявшего решение) Реквизиты документа ___________________________
12	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.	____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: ____________________	______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении
	(п. 12 заполняется при изменении адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности)
13	При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указание почтового индекса)	____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса)
13.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
14	При прекращении деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
14.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указание почтового индекса)	__________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) ____________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
14.2	Дата фактического прекращения выполнения лицензиатом указанных в лицензии работ, услуг
15	Контактный телефон
	Факс
	Адрес электронной почты (в случае если имеется)
16	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
17	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (нужное подчеркнуть)	На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа
18	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	Не требуется. Требуется: - в электронном виде - на бумажном носителе

в лице ____________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

       уполномоченного представителя юридического лица, иностранного

         юридического лица, филиала иностранного юридического лица,

           аккредитованного в соответствии с Федеральным законом

             "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

действующего на основании _________________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

   Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель

организации-заявителя   ________________  __________________________

                           (подпись)          (инициалы, фамилия)

                              Место печати

"__" ____________ 20__года