Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение 5
к приказу Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 30 декабря 2020 г. N 28

Регистрационный номер: ___________________________ от ______________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                       В Комитет по здравоохранению

                                               Ленинградской области

                              Заявление 

     о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность 

N _________ от "__" _________ 20__года, предоставленной ____________

___________________________________________________________________,

            (наименование лицензирующего органа)

N _________ от "__" _________ 20__года, предоставленной ____________

___________________________________________________________________,

            (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___* реорганизацией юридического лица в форме слияния;

___* изменением наименования юридического лица;

___* изменением адреса места нахождения юридического лица;

___* изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя;

___* изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

___* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя;

___* изменением адреса места осуществления юридическим

лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

при фактически неизменном месте осуществления деятельности

___* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

___* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/ лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма/вид предпринимательства
	Полное наименование
	юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (п. 6 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)	Выдан ____________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ___ N ____ Государственный регистрационный номер записи _______________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП _____________________	Выдан ________________ _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___ N _____ Государственный регистрационный номер записи ________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП ______________________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.	Выдан _______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия ________ N _________________ Государственный регистрационный номер записи ______________________________________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП ______________________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе (п. 9 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)	Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ)	Выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата выдачи: _________ Бланк: серия ___ N ____ Государственный регистрационный номер записи ____________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ _____________	Дата выдачи Бланк: серия ___ N ______ Государственный регистрационный номер записи ____________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ _______________
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	Выдан _______________________________________
		(наименование органа, принявшего решение)
		Реквизиты документа ___________________________
11	Для заполнения лицензиатом, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
11.1	наименование иностранного юридического лица
11.2	наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
11.3	номер записи аккредитации
11.4	дата аккредитации
11.5	идентификационный номер налогоплательщика и
	код причины постановки на учет
12	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности.	Аптечные организации:	Аптечные организации:
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения* (п. 12 заполняется при изменении адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности)	_____________________ (вид аптечной организации, адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса)	__* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт __* Аптечный киоск _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: ____________________
		Структурные подразделения медицинских организаций: ____________________ (вид структурного подразделения медицинской организации, адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: ___________________	Структурные подразделения медицинских организаций:
			__* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт ______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Обособленные подразделения медицинских организаций: __* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __* Амбулатория __* Фельдшерский пункт __* Фельдшерско-акушерский пункт ____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: ____________________	Обособленные подразделения медицинских организаций: __* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __* Амбулатория __* Фельдшерский пункт __* Фельдшерско-акушерский пункт ______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Индивидуальный предприниматель ____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: ____________________	Индивидуальный предприниматель _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
13	При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13.1	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат прекращает деятельность (с указание почтового индекса)	Аптечные организации (в том числе структурные подразделения медицинских организаций):
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса)
		Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса)
		Индивидуальный предприниматель
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса)
13.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
14	При прекращении деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии
14.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности {с указание почтового индекса)	Аптечные организации:
		__* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт __* Аптечный киоск ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Структурные подразделения медицинских организаций:
		__* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Обособленные подразделения медицинских организаций:
		__* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __* Амбулатория __* Фельдшерский пункт __* Фельдшерско-акушерский пункт ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Индивидуальный предприниматель ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
14.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
15	Контактный телефон
	Факс
	Адрес электронной почты (в случае если имеется)
16	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
17	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (нужное подчеркнуть)	На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа
18	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	Не требуется. Требуется: - в электронном виде - на бумажном носителе

________________

* Нужное указать

в лице ____________________________________________________________,

       (фамилия, имя. отчество (последнее - при наличии), должность

        руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

       уполномоченного представителя юридического лица, иностранного

         юридического лица, филиала иностранного юридического лица,

           аккредитованного в соответствии с Федеральным законом

            "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации",

                      уполномоченного представителя

                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической

деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель        ___________  _________________

                                        (подпись) (инициалы фамилия)

"__" ___________ 20__года        Место печати