Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение 3
к приказу Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 30 декабря 2020 г. N 28

Регистрационный номер: ___________________________ от ______________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                       В Комитет по здравоохранению

                                               Ленинградской области

                              Заявление

      о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность 

N ___________ от "___" _______________ 20__года,

предоставленной ___________________________________________________,

                       (наименование лицензирующего органа)

N ___________ от "___" _______________ 20__года,

предоставленной ___________________________________________________,

                         (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

__* намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по

адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

__* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

1	Организационно-правовая форма/вид предпринимательства
	Полное наименование юридического лица
	Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Для заполнения лицензиатом, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
7.1	наименование иностранного юридического лица
7.2	наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
7.3	номер записи аккредитации
7.4	дата аккредитации
7.5	идентификационный номер налогоплательщика
	код причины постановки на учет
8	Контактный телефон
	Факс
	Адрес электронной почты (в случае если имеется)
9	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
10	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (нужное подчеркнуть)	На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа
11	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	Не требуется. Требуется: - в электронном виде - на бумажном носителе
12	При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
12.1	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы (оказываемые услуги), составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения*	Аптечные организации: __* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт __* Аптечный киоск ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Структурные подразделения медицинских организаций:
		__* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт
		______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Обособленные подразделения медицинских организаций: __* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __* Амбулатория __* Фельдшерский пункт __* Фельдшерско-акушерский пункт
		_______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Индивидуальный предприниматель
		______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса)
		__* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
13	При изменении перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
13.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.	Аптечные организации: __* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт __* Аптечный киоск
	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (с указанием почтового индекса)*	______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Структурные подразделения медицинских организаций: __* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт
		______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Обособленные подразделения медицинских организаций: __* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __* Амбулатория __* Фельдшерский пункт __* Фельдшерско-акушерский пункт _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Индивидуальный предприниматель
		________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса)
		__* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

_______________

* Нужное указать

   Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным

требованиям при выполнении работ, оказании услуг в соответствии с

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года

N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности":

   1) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве

собственности или на ином законном основании необходимых для

осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу

помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые

зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое

имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций,

обособленных подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту)

(указываются в случае заполнения пункта 10 заявления):

по адресу:_________________________________________________________:

Реквизиты документов:

1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется)

_____________________________________

2. Вид права ______________________________

3. Номер государственной регистрации права _________________________

4. Дата государственной регистрации права  _________________________

   2) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве

собственности или на ином законном основании необходимого для

осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу

оборудования, соответствующего установленным требованиям (по каждому

объекту) (указываются в случае заполнения пункта 11 заявления):

   по адресу: ______________________________________________________

Наименование оборудования (марка/заводской номер/ инвентарный номер)	Сведения о документах, подтверждающих право собственности (товарная накладная/инвентаризационная опись основных ИНВ-1 и другое)
	N _______________ от _________________
	N _______________ от _________________
	N _______________ от _________________

   3) сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического

образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных

осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения

лекарственных средств для медицинского применения (за исключением

обособленных подразделений медицинских организаций) (указываются в случае

заполнения пунктов 10 и 11 заявления):

   по адресу: ______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Должность	Диплом	Сертификат	Стаж работы (для руководителя аптечной организации)
		Рег. N ___________	Рег. N _________
		от ______________	от ____________
		выдан ___________	до ___________
		квалификация _____	специальность ___
		специальность _____

   4) сведения о наличии дополнительного профессионального образования в

части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского

применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности -

для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в

сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в

обособленных подразделениях медицинских организаций (указываются в случае

заполнения пунктов 10 и 11 заявления):

   по адресу: ______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Должность	Диплом	Удостоверение
		Рег. N ___________	Рег. N __________
		от ______________	от ______________
		выдан __________	до ______________
		квалификация _____	Выдан __________
		по специальности ___

   5) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о

соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил

(за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений

медицинских организаций), выданного в установленном порядке (указываются

в случае заполнения пунктов 10 и 11 заявления):

   по адресу: ______________________________________________________

санитарно-эпидемиологическое заключение N ______________

от "__" __________20__года, бланк N _________________, выдано _______

___________________________________________________________________;

 (наименование территориального отдела Управления Роспотребнадзора)

в лице _____________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

          или уполномоченного представителя юридического лица,

          иностранного юридического лица, филиала иностранного

          юридического лица, аккредитованного в соответствии

          с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях

              в Российской Федерации", уполномоченного

           представителя индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

   Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель       _____________  ________________

                                      (подпись)   (инициалы, фамилия)

"___" _____________ 20__года       Место печати