Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение 1
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 30 декабря 2020 г. N 28

Регистрационный номер: ___________________________ от ______________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                       В Комитет по здравоохранению

                                               Ленинградской области

Заявление
о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

1	Организационно-правовая форма/вид предпринимательства
	Полное наименование юридического лица
	Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N _____ Государственный регистрационный номер записи ___________________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП _______________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________ N _____ Государственный регистрационный номер записи ___________________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП ______________
9	Для заполнения соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
9.1	наименование иностранного юридического лица
9.2	наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
9.3	номер записи аккредитации
9.4	дата аккредитации
9.5	идентификационный номер налогоплательщика
	код причины постановки на учет
10	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	Аптечные организации: __* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт __* Аптечный киоск ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Структурные подразделения медицинских организаций:
		__* Аптека готовых лекарственных форм __* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __* Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов __* Аптечный пункт __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. __* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Обособленные подразделения медицинских организаций:
		__* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __* Амбулатория __* Фельдшерский пункт __* Фельдшерско-акушерский пункт ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Индивидуальный предприниматель __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) __* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. __* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. __* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
11	Контактный телефон
	Факс
	Адрес электронной почты (в случае если имеется)
12	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
13	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (нужное подчеркнуть)	На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа, подписанного электронной подписью
14	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	Не требуется. Требуется: - в электронном виде - на бумажном носителе

_________

* Нужное указать

   Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным

требованиям при выполнении работ (оказании услуг) по указанному адресу

осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года

N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности":

   1) сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской

деятельности (для медицинских организаций):

лицензия N ________________от ___________ 20__ года, предоставленная

____________________________________________________________________

             (наименование лицензирующего органа)

   2) сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя

лицензии на праве собственности или на ином законном основании

необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по

указанному адресу помещений, соответствующих установленным

требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и

сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных

подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту):

   по адресу: ____________________________________________________:

Реквизиты документов:

1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае,

если имеется) ______________________________________________________

2. Вид права __________________________________

3. Номер государственной регистрации права _________________________

4. Дата государственной регистрации права __________________________

   3) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о

соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил

(за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений

медицинских организаций), выданного в установленном порядке:

   по адресу: ______________________________________________________

санитарно-эпидемиологическое заключение N _____ от _______ 20__ года

бланк N __________, выдано _______________________________________ ;

                            (наименование территориального отдела

                                 Управления Роспотребнадзора)

в лице ____________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

           должность руководителя, иного должностною лица

         (должностных лиц) или уполномоченного представителя

         юридического лица, иностранного юридического лица,

       филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в

     соответствии с Федеральным Законом "Об иностранных инвестициях

           в Российской Федерации", уполномоченного представителя

                     индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________________________

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической

деятельности.

   Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель       ___________  __________________

                                       (подпись)  (инициалы, фамилия)

"__" _________ 20__года              Место печати