Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 4
к приказу Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 30 декабря 2020 г. N 28

Регистрационный номер: ___________________________ от ______________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                       В Комитет по здравоохранению

                                               Ленинградской области

                                 Заявление 

       о переоформлении лицензии на осуществление деятельности 

       по обороту наркотических средств, психотропных веществ 

     и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N ______________ от "__" ___________ 20__года,

предоставленной ___________________________________________________,

                       (наименование лицензирующего органа)

N ______________ от "__" ___________ 20__года,

предоставленной ___________________________________________________,

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___* намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности

по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

___* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

1	Организационно-правовая форма
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Для заполнения лицензиатом, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
7.1	наименование иностранного юридического лица
7.2	наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
7.3	номер записи аккредитации
7.4	дата аккредитации
7.5	идентификационный номер налогоплательщика и
	код причины постановки на учет
8	Контактный телефон
	Факс
	Адрес электронной почты (в случае если имеется)
9	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
10	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (нужное подчеркнуть)	На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа
11	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	Не требуется. Требуется: - в электронном виде - на бумажном носителе
12	При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
12.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 28, 39, 44 и 55 приложения к Положению лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня)**	________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием потового индекса)
12.1.1	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Лицензия N ______________________________ от ______________________________________ выдана __________________________________
12.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: 1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) ____________________ 2. Вид права ______________________________ 3. Номер государственной регистрации права _________________________________________ 4. Дата государственной регистрации права __________________________________________
12.3	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список 1 прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
		_________________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
12.4	Сведения сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня	Реквизиты сертификата: _________________________________________
13.1	При изменении перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
13.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 28, 39, 44 и 55 приложения к Положению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I-III перечня)**	_________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (с указанием почтового индекса)
		__________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием потового индекса)

_____________________

* Нужное указать.

** Указываются работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085.

в лице ____________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

      уполномоченного представителя юридического лица, иностранного

       юридического лица, филиала иностранного юридического лица,

          аккредитованного в соответствии с Федеральным законом

             "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

действующего на основании __________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель

организации-заявителя   _________________  _________________________

                             (подпись)        (инициалы, фамилия)

"__" _____________ 20__года       Место печати