Приложение 9. Уведомление о намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") на территории Ленинградской области

Приложение 9
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 31 мая 2018 г. N 08

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения допущена опечатка. Дату и номер названного приказа следует читать как "от 30 декабря 2020 г. N 28"

                                        В комитет по здравоохранению

                                               Ленинградской области

                                        ____________________________

                                     (полное наименование заявителя)

Уведомление
о намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") на территории Ленинградской области

1	Организационно-правовая форма/вид предпринимательства
	Полное наименование юридического лица.
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
	место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Лицензируемый вид деятельности	медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
6	Адрес места осуществления деятельности, где лицензиат намерен осуществлять деятельность
	Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, по указанному адресу
7	Дата предполагаемого начала осуществления деятельности
8	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии	Указаны в прилагаемом заявлении о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
9	Контактный телефон, факс
10	Адрес электронной почты (при наличии)
11	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (нужное подчеркнуть)	На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа
12	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	Не требуется. Требуется: - в электронном виде - на бумажном носителе

Руководитель организации-заявителя:

____________________________________________________________________

                        (ФИО, подпись)

М.П.                                       "__" _____________ 20__г.

   Приложение:

   1. Заявление о переоформлении лицензии