Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение
к Порядку оказания единовременной материальной
помощи гражданам в случае частичного повреждения
жилых помещений в результате пожара жилых
помещений, расположенных на территории
Артемовского городского округа

                                                                    Форма

                                    Главе Артемовского городского округа

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    (если изменяли Ф.И.О., то укажите их)

                                    _____________________________________

                                    зарегистрированного (ой) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Наименование и реквизиты  документа,

                                   удостоверяющего личность, когда выдан:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон __________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              об оказании единовременной материальной помощи

     Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Подтверждаю,   что   с   Порядком   предоставления    единовременной

материальной помощи ознакомлен (а).

     "___"_________20___г. _________________ подпись

     Подтверждаю, что не получал(а) помощь в связи с уничтожением пожаром

жилого помещения за счет средств  бюджета  Приморского  края  в  случаях,

предусмотренных  постановлением   Администрации   Приморского     края от

19.09.2007 N  252-па  "Об  утверждении  Порядка  использования  бюджетных

ассигнований резервного фонда Правительства Приморского края".

     "___"_________20___г. _________________ подпись

     Даю свое согласие на передачу (предоставление, распространение) моих

персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место

жительства и регистрация, реквизиты документа,  удостоверяющего  личность

(номер основного документа, удостоверяющего  личность,  сведения  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе), номера лицевых счетов

в  банке,  информация  о  трудовой  деятельности;  пол;  номер  телефона;

социальный статус - с использованием средств автоматизации, а  также  без

использования таких средств  на  основании  межведомственных   запросов с

целью получения мною единовременной материальной помощи.

     Настоящее согласие действует с даты его подписания в  течение  всего

срока предоставления единовременной  материальной  помощи  и  может  быть

отозвано  путем  направления  письменного   заявления   в   администрации

Артемовского городского округа.

     "___"_________20___г. _________________ подпись

     Предоставленную мне по данному заявлению единовременную материальную

помощь прошу перечислять:

     на лицевой счет: ______________________, открытый в ________________

_________________________________________________________________________

     "____" __________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., подпись заявителя)

     Согласие на осуществление выплаты единовременной материальной помощи

заявителю, выданное собственником, постоянно проживающим  в  поврежденном

жилом помещении на дату возникновения пожара:

_________________________________________ ФИО "_____" __________ 20___ г.

_________________________________________ ФИО "_____" __________ 20___ г.

_________________________________________ ФИО "_____" __________ 20___ г.