Приложение 11

Приложение 11
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение
к Порядку
организации отдыха
инвалидов I группы (на колясках)

     ____________________________________________________________________

     (наименование государственного  бюджетного  учреждения  "Комплексный

                      центр социального обслуживания населения")

                                  Заявление

                           на предоставление отдыха

     От _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность получателя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе  заявителя,  законном   представителе (в

случае подачи заявления представителем заявителя, законным представителем

заявителя): _____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4.  Документ,  удостоверяющий  личность   представителя   заявителя,

законного представителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5.  Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя,

законного представителя:

     ____________________________________________________________________

                      (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу предоставить отдых инвалиду I группы (на колясках).

     7.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                         (подпись заявителя

                                      (представителя заявителя

                                        законного  представителя

                                                заявителя)".