Приложение 14

Приложение 14
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение 1
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки
Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации,
полным кавалерам ордена Славы, Героям Социалистического Труда,
Героям Труда Российской Федерации
и полным кавалерам ордена Трудовой Славы,
проживающим на территории Тверской области

     ____________________________________________________________________

   (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                      центра социальной поддержки населения)

                                   Заявление

     о постановке на учет для предоставления мер социальной поддержки

     От ________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя):

     ____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                    (наименование документа, дата выдачи)

     6. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных  с  заявителем  по

месту его жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорта / свидетельства о рождении)	Число, месяц, год рождения	Гражданство Российской Федерации (да/нет)

     7.  Прошу  поставить  на  учет  для  предоставления  мер  социальной

поддержки.

     8.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                          (подпись заявителя

                                        (представителя заявителя)".