Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение 2
к Порядку
присвоения звания
"Ветеран труда Тверской области"
жителям Тверской области

     ____________________________________________________________________

   (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                    центра социальной поддержки населения)

                                    Заявление

     о выдаче дубликата удостоверения "Ветеран труда Тверской области"

     От _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование  документа ________________ серия _______ номер _______

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя): ______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование  документа ________________ серия  _______ номер ______

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                        (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу  выдать  дубликат  удостоверения  "Ветеран  труда  Тверской

области".

     7.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                       (подпись заявителя

                                    (представителя заявителя)".