Приложение 22

Приложение 22
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение
к Порядку
предоставления компенсации
детям погибших участников
Великой Отечественной войны
расходов, связанных с посещением
места гибели и (или) захоронения родителей

     ____________________________________________________________________

    (наименование государственного казенного учреждения Тверской области

                       центра социальной поддержки населения)

                                    Заявление

     о выплате компенсации расходов, связанных с посещением места  гибели

                        и (или) захоронения родителей

     От ________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя):

     ____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                        (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу назначить выплату:

     1) компенсации проезда;

     2) компенсации проживания

     (нужное подчеркнуть)

     7. Прошу производить выплату компенсации

     __________________________________________________________________

     (способ получения компенсации: через организацию почтовой  связи  по

месту жительства или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)

     8.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                         (подпись заявителя

                                      (представителя заявителя)

     ".