Приложение 19

Приложение 19
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение
к Порядку
компенсации затрат на проезд
иногородним студентам

     ____________________________________________________________________

    (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                       центра социальной поддержки населения)

                                 Заявление

     о выплате компенсации затрат на проезд к месту обучения и обратно  к

                       месту жительства иногородним студентам

     От ________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя):

     ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     __________________________________________________________________

                        (наименование документа, дата выдачи)

     6. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных  с  заявителем  по

месту его жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорта / свидетельства о рождении)	Число, месяц, год рождения	Гражданство Российской Федерации (да/нет)

     7. Прошу назначить выплату компенсации  затрат  на  проезд  к  месту

обучения и обратно к месту жительства иногородним студентам.

     8. Прошу производить выплату компенсации затрат на  проезд  к  месту

обучения и обратно к месту жительства иногородним студентам

     _________________________________________________________________

     (способ получения компенсации: через организацию почтовой  связи  по

месту жительства или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)

     9.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                         (подпись заявителя

                                      (представителя заявителя)".