Приложение 29

Приложение 29
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение
к порядку
компенсации затрат на изготовление
и ремонт зубных протезов отдельным категориям
граждан в Тверской области

     ____________________________________________________________________

   (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                     центра социальной поддержки населения)

                                Заявление

                     о предоставлении компенсации

            затрат на изготовление и ремонт зубных протезов

     От ________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя):

     ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                   (наименование документа, дата выдачи)

     6. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных  с  заявителем  по

месту его жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорта / свидетельства о рождении)	Число, месяц, год рождения	Гражданство Российской Федерации (да/нет)

     7. Прошу предоставить  мне  компенсацию  затрат  на   изготовление и

ремонт зубных протезов  в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Тверской области от 27.01.2020 N 7-пп "О порядке  компенсации  затрат  на

изготовление и ремонт зубных  протезов  отдельным  категориям   граждан в

Тверской области" (далее - компенсация).

     8. Прошу произвести выплату компенсации

     __________________________________________________________________

     (способ получения компенсации: через организацию почтовой  связи  по

месту жительства или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)

     9.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                        (подпись заявителя

                                       (представителя заявителя)

     ".