Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение 1
к Положению
о порядке и условиях
присвоения звания "Ветеран труда"
жителям Тверской области

     ____________________________________________________________________

    (наименование государственного казенного учреждения Тверской области

                      центра социальной поддержки населения)

                                  Заявление

                      о присвоении звания "Ветеран труда"

     От _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование  документа ________________ серия _______ номер _______

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя): ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование  документа ________________ серия _______ номер _______

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                          (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу присвоить звание "Ветеран труда".

     7.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

  "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                      (подпись заявителя

                                    (представителя заявителя)".