Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 26
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп
"Приложение 1
к Порядку
предоставления компенсации инвалидам
затрат на приобретение комплектующих
и элементов питания к системе
кохлеарной имплантации
____________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
о предоставлении компенсации затрат на приобретение
комплектующих и элементов питания к системе кохлеарной имплантации
От ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, контактный
телефон:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа ________________ серия _______ номер ________
кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________
номер СНИЛС (при наличии)________________________________________
3. Сведения о законном представителе, представителе заявителя (в
случае подачи заявления законным представителем заявителя, представителем
заявителя):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
4. Документ, удостоверяющий личность законного представителя,
представителя заявителя:
наименование документа ________________ серия _______ номер ________
кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________
5. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя,
представителя заявителя:
__________________________________________________________________
(наименование документа, дата выдачи)
6. Прошу выплатить компенсацию затрат на приобретение комплектующих
и элементов питания к системе кохлеарной имплантации в размере
_________руб. _______коп. __________________________________ (прописью)
7. Прошу производить выплату компенсации затрат на приобретение
комплектующих и элементов питания к системе кохлеарной имплантации
____________________________________________________________________
(способ получения компенсации: через организацию почтовой связи по
месту жительства или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)
8. Подтверждаю достоверность представленных мною сведений и
документов, прилагаемых к настоящему заявлению.
"___" ______________ 20__ г. _______________________________
(подпись заявителя
(представителя заявителя
законного представителя, заявителя)
".
<< Приложение 25 Приложение 25 |
Приложение 27 >> Приложение 27 |
|
Содержание Постановление Правительства Тверской области от 25 декабря 2020 г. N 686-пп "О способах подачи гражданами заявлений для... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.