Приложение 7

Приложение 7
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение 1
к Порядку
выплаты единовременных компенсаций
в случае получения увечья (ранения, травмы, контузии)
или заболевания работником добровольной пожарной охраны,
добровольным пожарным, а также в случае его гибели либо
смерти в связи с тушением пожаров, проведением аварийно-
спасательных работ, спасением людей и имущества при
пожарах и оказанием первой помощи пострадавшим

     ____________________________________________________________________

   (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                       центра социальной поддержки населения)

                                    Заявление

                     о выплате единовременной компенсации

     От ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя): ______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                     (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу выплатить единовременную компенсацию в связи с:

     1) получением  увечья  (тяжелого  либо  легкого)  (ранения,  травмы,

контузии)  или  заболевания,  явившегося   основанием   для   прекращения

трудового  договора  по  инициативе  работодателя  с     освобождением от

замещаемой должности  и  увольнением  и  не  связанного  с  установлением

инвалидности   в   связи   с   тушением   пожаров,     включая проведение

аварийно-спасательных работ, спасение людей и  имущества  при   пожарах и

оказание первой помощи пострадавшим;

     2) установлением инвалидности, наступившей  в  течение  одного  года

после получения  увечья  (ранения,  травмы,  контузии)  или  заболевания,

полученных в связи с тушением пожара;

     3) гибелью работника  добровольной  пожарной  охраны,  добровольного

пожарного либо его смертью вследствие получения увечья (ранения,  травмы,

контузии)   в   связи   с   тушением    пожаров,       включая проведение

аварийно-спасательных работ, спасение людей и  имущества  при   пожарах и

оказание первой помощи пострадавшим.

                                       (нужное подчеркнуть)

     7. Прошу производить выплату единовременной компенсации

     ____________________________________________________________________

     (способ получения компенсации: через организацию почтовой  связи  по

  месту жительства или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)

     8.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                          (подпись заявителя

                                       (представителя заявителя)