Приложение 12

Приложение 12
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение 1
к Порядку
предоставления компенсации расходов
на уплату взноса на капитальный ремонт
общего имущества в многоквартирном доме
отдельным категориям граждан

     ____________________________________________________________________

   (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                         центра социальной поддержки населения)

                                    Заявление

     о  предоставлении  компенсации  расходов   на   уплату     взноса на

             капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

     От _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя):

     ____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                       (наименование документа, дата выдачи)

     6. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных  с  заявителем  по

месту его жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорта / свидетельства о рождении)	Число, месяц, год рождения	Гражданство Российской Федерации (да/нет)

     7. Прошу предоставить  компенсацию  расходов  на  уплату   взноса на

капитальный   ремонт   общего   имущества   в       многоквартирном доме,

предусмотренную  законом  Тверской  области  от  07.04.2016    N 21-ЗО "О

компенсации расходов на уплату взноса  на  капитальный  ремонт  отдельным

категориям граждан" (далее - компенсация).

     8. Прошу производить выплату компенсации

     ____________________________________________________________________

     (способ получения компенсации: через организацию почтовой  связи  по

месту жительства или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)

     9. Сообщаю, что я (члены моей семьи) не  работаю  (не   работают) по

трудовому

     договору, не осуществляю (не осуществляют) деятельность  в  качестве

индивидуального  предпринимателя,  адвоката,   нотариуса,   занимающегося

частной практикой, не отношусь (не относятся) к  иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение либо  приостановление

предоставления мне компенсации, обязуюсь сообщить в течение одного месяца

в государственное казенное учреждение Тверской области "Центр  социальной

поддержки населения" ___________________ Тверской области.

     10.  Подтверждаю  достоверность  представленных  мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                        (подпись заявителя

                                    (представителя заявителя)".