Приложение 20

Приложение 20
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение
к Правилам
выплаты инвалидам
(в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства
в соответствии с медицинскими показаниями,
или их законным представителям
компенсации уплаченной ими страховой премии
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

     ____________________________________________________________________

   (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                           центра социальной поддержки населения)

                                 Заявление

     о назначении компенсации уплаченной  страховой  премии  по  договору

обязательного   страхования   гражданской   ответственности    владельцев

                          транспортных средств сообщении

     От ________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)________________________________________

     3. Сведения о представителе  заявителя,  законном   представителе (в

случае подачи заявления представителем заявителя, законным представителем

заявителя):

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4.  Документ,  удостоверяющий  личность   представителя   заявителя,

законного представителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5.  Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя,

законного представителя:

     __________________________________________________________________

                        (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу назначить выплату компенсации уплаченной  страховой  премии

по  договору  обязательного   страхования   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств.

     7. Прошу производить выплату компенсации уплаченной страховой премии

по  договору  обязательного   страхования   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств

     ____________________________________________________________________

       (способ получения компенсации: через организацию почтовой  связи  по

месту жительства или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)

     8.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                         (подпись заявителя

                                     (представителя заявителя,

                                 законного представителя заявителя)

     ".