Приложение 27

Приложение 27
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение 1
к порядку
присвоения статуса детей войны
и выдачи удостоверения в Тверской области

     ____________________________________________________________________

    (наименование государственного казенного учреждения Тверской области

                    центра социальной поддержки населения)

                             Заявление

     о присвоении статуса детей войны и выдаче удостоверения

     От _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя):

     ____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                        (наименование документа, дата выдачи)

     6. В соответствии с законом Тверской области от  29.04.2019  N 19-ЗО

"О детях войны в Тверской области" прошу присвоить статус детей  войны  и

выдать удостоверение установленного образца.

     7.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                     (подпись заявителя

                                   (представителя заявителя)

     ".