Приложение 17

Приложение 17
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение 4
к Порядку
предоставления мер
социальной поддержки Героям Советского Союза,
Героям Российской Федерации,
полным кавалерам ордена Славы,
Героям Социалистического Труда,
Героям Труда Российской Федерации
и полным кавалерам ордена Трудовой Славы,
проживающим на территории Тверской области

     ____________________________________________________________________

     (наименование государственного казенного учреждения Тверской области

                        центр социальной поддержки населения)

                                   Заявление

                             о возмещении расходов

     От _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.   Адрес   места   жительства,   контактный   телефон:____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя):

     __________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                          (наименование документа, дата выдачи)

     6. Сведения о последнем месте жительства умершего (погибшего):

     ____________________________________________________________________

     7. Прошу произвести возмещение  расходов,  связанных  с  погребением

члена семьи

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего  (погибшего),  статус

                                   члена семьи)

     8. Прошу перечислить возмещение расходов

     _________________________________________________________________

     (способ получения возмещения расходов:  через  организацию  почтовой

связи или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)

     10.  Подтверждаю  достоверность  представленных  мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                        (подпись заявителя

                                     (представителя заявителя)

     ".