Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение
к Порядку
осуществления ежемесячной
денежной выплаты
отдельным категориям граждан
за счет средств областного бюджета
Тверской области

     ____________________________________________________________________

   (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                         центра социальной поддержки населения)

                                 Заявление

                  о назначении ежемесячной денежной выплаты

     От _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование  документа   ____________ серия _______ номер _________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя):

     ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование  документа ___________ серия     _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                    (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату в соответствии:

     1) со статьей 1 закона Тверской области  от  29.12.2004   N 80-ЗО "О

мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц,  пострадавших  от

политических репрессий";

     2) со статьей 1 закона Тверской области  от  29.12.2004   N 84-ЗО "О

мерах социальной поддержки ветеранов труда, лиц, проработавших в  тылу  в

период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года  не  менее  шести  месяцев,

исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР,  либо

награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в  период

Великой Отечественной войны, и дополнительных мерах социальной  поддержки

инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой  Отечественной

войны" (далее - закон Тверской области от 29.12.2004 N 84-ЗО);

     3) со статьей 2 закона Тверской области от 29.12.2004 N 84-ЗО;

     4) со статьей 3 закона Тверской области от 29.12.2004 N 84-ЗО;

     5) со статьей 2 закона Тверской области от  11.12.2007  N 154-ЗО  "О

ветеранах труда Тверской области".

                                       (нужное подчеркнуть)

     7. Прошу производить выплату ежемесячной денежной выплаты

     ____________________________________________________________________

     (способ получения ежемесячной выплаты:  через  организацию  почтовой

         связи или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)

     8.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________________

                                            (подпись заявителя

                                         (представителя заявителя)".