Приложение 21

Приложение 21
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение
к Порядку
предоставления компенсации расходов
на оплату жилых помещений,
отопления и освещения
педагогическим работникам,
проживающим и работающим
в сельских населенных пунктах,
рабочих поселках (поселках городского типа)

     ____________________________________________________________________

   (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                     центра социальной поддержки населения)

                                Заявление

     о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату

жилых  помещений,  отопления  и  освещения   педагогическим   работникам,

проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих  поселках

                        (поселках городского типа)

     От _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя):

     ____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                     (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу назначить выплату компенсации  расходов  на  оплату  жилого

помещения, отопления и освещения.

     7. Прошу производить выплату компенсации расходов на  оплату  жилого

помещения, отопления и освещения

     _____________________________________________________________________

      (способ получения компенсации: через организацию почтовой  связи  по

месту жительства или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)

     8.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                      (подпись заявителя

                                    (представителя заявителя)

     ".