Приложение 10

Приложение 10
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение 1
к Порядку
выплаты и размерам
единовременных пособий
в случаях причинения
тяжкого вреда здоровью
или гибели (смерти)
народного дружинника

     ____________________________________________________________________

    (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                      центра социальной поддержки населения)

                                   Заявление

                     о выплате единовременного пособия

     От _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя): ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                      (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу выплатить единовременное пособие в связи с:

     1) причинением при исполнении обязанностей по  охране  общественного

порядка