Приложение 28

Приложение 28
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение 3
к порядку
присвоения статуса детей войны
и выдачи удостоверения в Тверской области

     ____________________________________________________________________

   (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                        центра социальной поддержки населения)

                                    Заявление

                       о выдаче дубликата удостоверения

     От _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя):

     ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование документа ________________ серия _______ номер ________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     __________________________________________________________________

                         (наименование документа, дата выдачи)

     6. В соответствии с законом Тверской области от  29.04.2019  N 19-ЗО

"О  детях  войны  в  Тверской  области"   прошу   выдать     мне дубликат

удостоверения в связи с:

     __________________________________________________________________

          (указывается причина: утрата, порча, негодность удостоверения)

     Сообщаю  о  том,  что  мне  выдавалось  удостоверение   серии ______

N_________дата   _____________   государственным   казенным   учреждением

Тверской    области    "Центр     социальной         поддержки населения"

____________________________________________ Тверской области.

(муниципальное образование Тверской области)

     7.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                        (подпись заявителя

                                      (представителя заявителя)