Приложение 1

Приложение 1
к приказу Главного управления
"Государственная инспекция по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники" Тверской области
от 29 декабря 2020 г. N 9-нп

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Технический осмотр самоходных машин
и других видов техники"

               В Главное управление "Государственная инспекция

             по надзору за техническим состоянием самоходных машин

                     и других видов техники" Тверской области

                      (далее также - орган гостехнадзора)

      От ________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.: _____________ ОГРИП: _________________ ИНН ________________________

Адрес: __________________________________________________________________

                   (адрес места проживания физического лица)

                               Заявление

   на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

     Прошу  провести  технический  осмотр (ТО) самоходной машины и других

видов техники (далее - машины): _________________________________________

                                      (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак: код _____ серия ______ номер ______

Год выпуска ____________

Заводской номер,

Идентификационный номер (VIN или PIN) ___________________________________

номер двигателя _________________________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N ______ от "___" ___________ 20___  г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Квитанция об уплате сбора N от " " 20 г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности: __________________________

                  Информация о проведении ТО машины

Заполняется заявителем:

ТО машины прошу провести по адресу: _____________________________________

Дата осмотра "___" ___________ 20___  г. Время осмотра: _________________

     Настоящим    подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Главным

управлением    "Государственная   инспекция  по  надзору  за  техническим

состоянием  самоходных  машин  и  других  видов техники" Тверской области

следующих  действий  с моими персональными данными (персональными данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае, если

заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передача

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных данных), в том

числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                          (почтовый адрес)

_______________ _________________________________________________________

      (телефон)          (адрес электронной почты)

Подпись ________ _____________________ Дата _____________________________

                 (расшифровка подписи)

ТО машины доверяется провести: __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя отчество (при наличии), сведения о доверенности,

                       контактный телефон)

ТО машины провел:___________ ________________________

                   (подпись)   (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

     /---\

     |   | свидетельство о прохождении технического осмотра:

     \---/ серия __________ номер _______________________________________

     /---\

     |   | акт технического осмотра:

     \---/ серия __________ номер _______________________________________

____________________________ _________ __________________________________

       (должность)           (подпись)        (фамилия, инициалы)

     Отметка о принятии заявления

Дата: "___" ___________ 20___  г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора: _________________________ Подпись _________