Приложение N 4. Заявление руководителя/кандидата на должность руководителя

Приложение N 4

к Положению

В Аттестационную комиссию по проведению аттестации руководителя муниципального образовательного учреждения и учреждения дополнительного образования от _____________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________________ (документ, удостоверяющий личность) выдан __________________________ "__" ___________ 20__ г., адрес __________________________ (постоянного места жительства) _______________________________ телефон ________________________ адрес электронной почты __________

Заявление
Руководителя/кандидата на должность руководителя

_______________________________________________________

             (указывается наименование муниципального

                    образовательного учреждения)

о согласии на проверку и обработку представленных сведений о руководителе/кандидате на должность руководителя

Я ______________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество выражающего согласие на обработку

                      персональных данных)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________.

Основной документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________________________

    (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

              наименование органа, выдавшего документ)

Даю свое согласие _______________________________________.

            (название и адрес оператора - уполномоченного органа,

               получающего согласие субъекта персональных данных)

на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, с целью и в объеме, необходимом для проведения аттестации.

Я ______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, выражающего согласие

                  на обработку персональных данных)

не возражаю против сообщения в Аттестационную комиссию по проведению аттестации кандидатов на должность руководителя/руководителей муниципальных образовательных учреждений моих персональных данных для обработки представителем нанимателя руководителя органа местного самоуправления/учредителем муниципального образовательного учреждения, а так же в Аттестационной комиссии по проведению аттестации кандидатов на должность руководителя/руководителей муниципальных образовательных учреждений.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(на).

"__" ___________ 20__ г.

______________ _________________________________________

        (подпись)          (Ф.И.О. указывается полностью)