Приложение N 19. Заявление для постановки ребенка на учёт для направления для зачисления в порядке перевода в другую дошкольную образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по образовательным программам соответствующих уровня и направленности

Приложение N 19
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет, выдача направления
для зачисления ребенка, в том числе
в порядке перевода, в образовательную
организацию, осуществляющую
деятельность по образовательной
программе дошкольного образования"

Форма

Заявление
для постановки ребенка на учёт для направления для зачисления в порядке перевода в другую дошкольную образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по образовательным программам соответствующих уровня и направленности

Руководителю ______________________________ (наименование органа управления образованием) ___________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Заявитель __________________________________ (Ф.И.О. полностью) Тип документа, удостоверяющего личность заявителя ___________________________________________ Серия номер Кем выдан _________________________________ ___________________________________________ Дата выдачи Код подразделения Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) __________________________________________ Номер СНИЛС Дата рождения Место рождения ______________________________ _____________________________________________ Адрес регистрации ____________________________ ______________________________________________ Адрес проживания _____________________________ ______________________________________________ Контактный телефон (в федеральном формате) E-mail _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на регистрационный учет в едином электронном реестре автоматизированной информационной системы "Государственные и муниципальные услуги в сфере образования Оренбургской области" для направления в порядке перевода в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность по образовательным программам соответствующих уровня и направленности (далее - ДОО), моего ребенка

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения:

Документ, удостоверяющий личность ребенка: ______________________

_____________________________ серия _______ номер ______________

Кем выдан: ____________________________________________________

Дата выдачи:

Адрес фактического проживания (места пребывания) ребенка: ________

_______________________________________________________________

Адрес места жительства ребенка: _________________________________

Направленность дошкольной группы _______________________________

(общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная, оздоровительная)

Вид компенсирующей группы ____________________________________

Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (для зачисления ребенка с ОВЗ)

_______________________________________________________________

Профиль оздоровительной группы _________________________________

Наименование и реквизиты документа, устанавливающего инвалидность

_______________________________________________________________

Режим пребывания ребенка в образовательной организации:

_______________________________________________________________

(полный день, сокращенный день, круглосуточное или кратковременное пребывание)

Язык обучения _________________________________________________

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной _________________________________

Планируемая дата начала посещения ребенком ДОО ________________

Наличие права на первоочередное (внеочередное) зачисление ребенка в ДОО

_______________________________________________________________

(указать категорию льготы)

Реквизиты документа, подтверждающие данное право _______________

_______________________________________________________________

Фамилия(-и), имя(-ена), отчество(-а) братьев и (или) сестер, проживающих в одной семье с ребенком и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в ДОО, в которые подается заявление ________________________

Наименование исходной ДОО _____________________________________

Юридический адрес ______________________________________________

Наименование принимающей ДОО _________________________________

Юридический адрес ______________________________________________

Обязуюсь своевременно (до 15 апреля года текущего комплектования ДОО) информировать о смене этих данных (контактный телефон, место жительства, утрата или приобретение права на льготное зачисление и т.п.).

Дата _____________

___________________ (подпись заявителя)

_______________________ (расшифровка подписи)

С административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Постановка на учет, выдача направления для зачисления ребенка, в том числе в порядке перевода в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования" ознакомлен(а)

Дата _____________

___________________ (подпись заявителя)

_______________________ (расшифровка подписи)

Прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) уведомление о наличии свободных мест для осуществления перевода в другую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по образовательным программам соответствующих уровня и направленности:

на личном приеме:

в органе местного самоуправления, осуществляющем управление в сфере образования;

в организации, участвующей в предоставлении услуги;

в МФЦ;

через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

Дата _____________

___________________ (подпись заявителя)

_______________________ (расшифровка подписи)