Приложение N 2. Заявление о постановке ребенка на учёт для направления в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет, выдача направления
для зачисления ребенка, в том числе
в порядке перевода, в образовательную
организацию, осуществляющую
деятельность по образовательной
программе дошкольного образования"

Форма

Заявление
о постановке ребенка на учёт для направления в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования

Руководителю ______________________________ (наименование органа управления образованием) ___________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Заявитель __________________________________ (Ф.И.О. полностью) Тип документа, удостоверяющего личность заявителя ___________________________________________ Серия номер Кем выдан _________________________________ ___________________________________________ Дата выдачи Код подразделения Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) __________________________________________ Номер СНИЛС Дата рождения Место рождения ______________________________ _____________________________________________ Адрес регистрации ____________________________ ______________________________________________ Адрес проживания _____________________________ ______________________________________________ Контактный телефон (в федеральном формате) E-mail _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Регистрационный N _______ от "______" _________ 20______ г.

Прошу поставить на регистрационный учет в едином электронном реестре автоматизированной информационной системы "Государственные и муниципальные услуги в сфере образования Оренбургской области" для направления в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования (далее - ДОО), моего ребенка

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения:

Документ, удостоверяющий личность ребенка: ______________________

_____________________________ серия ________ номер ______________

Кем выдан: _____________________________________________________

Дата выдачи:

Адрес фактического проживания (места пребывания) ребенка:

_______________________________________________________________

Адрес места жительства ребенка:

_______________________________________________________________

Направленность дошкольной группы _______________________________

(общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная, оздоровительная)

Вид компенсирующей группы ____________________________________

Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (для зачисления ребенка с ОВЗ)

_______________________________________________________________

Профиль оздоровительной группы _________________________________

Наименование и реквизиты документа, устанавливающего инвалидность

_______________________________________________________________

Режим пребывания ребенка в образовательной организации:

_______________________________________________________________

(полный день, сокращенный день, круглосуточное или кратковременное пребывание)

Язык обучения _________________________________________________

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной _______________________________________________

Наименование ДОО, планируемых к посещению

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

Планируемая дата начала посещения ребенком ДОО _______________

Наличие права на первоочередное (внеочередное) зачисление ребенка в ДОО

_______________________________________________________________

(указать категорию льготы)

Реквизиты документа, подтверждающие данное право ______________

_______________________________________________________________

Фамилия(-и), имя(-ена), отчество(-а) братьев и (или) сестер, проживающих в одной семье с ребенком и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в ДОО, в которые подается заявление ________________________

Обязуюсь своевременно (до 15 апреля года текущего комплектования ДОО) информировать о смене персональных данных (контактный телефон, место жительства, утрата или приобретение права на льготное зачисление и т.п.).

Дата _____________

___________________ (подпись заявителя)

_______________________ (расшифровка подписи)

С целью формирования базы данных детей, посещающих и состоящих на регистрационном учете для направления в ДОО, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего ребенка

_______________________________________________________________

(ФИО ребенка, дата рождения)

которому являюсь ______________________________________________

(отцом, матерью, опекуном, попечителем, законным представителем)

в документарной и электронной форме с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно до момента окончания у ребенка права на обучение по образовательной программе дошкольного образования.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден(а) о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.