Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Орска
от 11.12.2020 N 3126-п

Приложение N 1
к Правилам работы
муниципальных кладбищ
города Орска

Форма

ПАСПОРТ ЗАХОРОНЕНИЯ

Страница 1

Герб г. Орска Муниципальное казенное учреждение "Служба городских кладбищ" администрации г. Орска ПАСПОРТ ЗАХОРОНЕНИЯ N ______ г. Орск

Страница 2

Выдан лицу, ответственному за место захоронения: _____________________________________________________________________ (ФИО) О регистрации захоронения умершего _____________________________________________________________________ (ФИО) Дата смерти: "____" ____________________ 20_____ г. Дата захоронения: "____" ________________ 20_____ г. На кладбище ________________________________________________ г. Орска Сектор N _____________ место захоронения N ____________________________ Директор МКУ "Служба городских кладбищ" ___________ /_______________/ (подпись) (ФИО) МП "_____" ______________ 20______ г. (дата выдачи паспорта)

Страница 3

Зарегистрировано захоронение умершего: _____________________________________________________________________ (ФИО, степень родства) Дата смерти: "____" ____________________ 20_____ г. Дата захоронения: "____" ________________ 20_____ г. Директор МКУ "Служба городских кладбищ" ___________ /_______________/ (подпись) (ФИО) МП Зарегистрировано захоронение умершего: _____________________________________________________________________ (ФИО, степень родства) Дата смерти: "____" ____________________ 20_____ г. Дата захоронения: "____" ________________ 20_____ г. Директор МКУ "Служба городских кладбищ" ___________ /_______________/ (подпись) (ФИО) МП

Страница 4

Зарегистрировано захоронение умершего: _____________________________________________________________________ (ФИО, степень родства) Дата смерти: "____" ____________________ 20_____ г. Дата захоронения: "____" ________________ 20_____ г. Директор МКУ "Служба городских кладбищ" ___________ /_______________/ (подпись) (ФИО) МП Зарегистрировано захоронение урны с прахом: _____________________________________________________________________ (ФИО, степень родства) Дата смерти: "____" ____________________ 20_____ г. Дата захоронения: "____" ________________ 20_____ г. Директор МКУ "Служба городских кладбищ" ___________ /_______________/ (подпись) (ФИО) МП

Страница 5

Дополнительные сведения _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________