Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления управлением образования

администрации города Ессентуки

государственной услуги "Выдача разрешения

на изменение имени и фамилии ребенка в

случаях, предусмотренных законодательством

Российской Федерации"

Форма

Заявление
на предоставление государственной услуги

Главе города Ессентуки

от __________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя полностью)

____________________________________

проживающего (ей) по адресу:___________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

                         (паспорт, серия, номер, когда и кем выдан)

____________________________________

Заявление

Прошу разрешить изменить имя/фамилию несовершеннолетнего сына/дочери _______________________________________________,

               фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________ года рождения, на имя/фамилию ________________

_______________________________, в связи ____________________

__________________________________________________________

указываются обстоятельства изменения имени/фамилии ребенка

__________________________________________________________.

Согласие заинтересованных лиц ___________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________.

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

Вручить лично, направить по месту жительства (месту пребывания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (месту пребывания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Я, ___________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Управления образования администрации города Ессентуки, расположенного по адресу: Ставропольский край, город Ессентуки, ул. Пятигорская, 112-а, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги));

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги));

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Выдача разрешения на изменение имени и фамилии ребенка, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на управление образования администрации города Ессентуки.

Дата начала обработки персональных данных: ________________

                                              (число, месяц, год)

_________________ ___________________________________

          (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии))