Приложение N 2. Заявление о зачислении (переводе) ребенка в муниципальную образовательную организацию

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Зачисление в муниципальные
образовательные организации, реализующие основную
образовательную программу начального общего,
основного общего, среднего общего образования"

Заявление о зачислении (переводе) ребенка в муниципальную образовательную организацию

                        Зачислить в ____ кл. с "__" ________ 20__ г.

                   _________________________________________________

                   ФИО руководителя (директора) подпись руководителя

                                                         (директора)

                       Руководителю (директору) ____________________

                                            наименование Организации

                       _____________________________________________

                                        ФИО руководителя (директора)

Заявление

Прошу зачислить в __ класс муниципальной образовательной организации

______________________________________________________ моего ребенка

        указать наименование Организации

____________________________________________________________________

        указать ФИО (последнее - при наличии) ребенка

1. Дата рождения ребенка:

"__" _________ 20__ г.

2. Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или

поступающего:

___________________________________________________________________;

Получатели услуги:

Мать ребенка:

1. ФИО (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________;

2. Адрес регистрации:

___________________________________________________________________;

3. Адрес места жительства:

___________________________________________________________________;

4. Контактный телефон, адрес электронной почты:

___________________________________________________________________.

Отец ребенка:

1. ФИО (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________;

2. Адрес регистрации:

___________________________________________________________________;

3. Адрес места жительства:

___________________________________________________________________;

4. Контактный телефон, адрес электронной почты:

___________________________________________________________________.

Иной законный представитель ребенка:

1. ФИО (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________;

2. Адрес регистрации:

___________________________________________________________________;

3. Адрес места жительства:

___________________________________________________________________;

4. Контактный телефон, адрес электронной почты:

___________________________________________________________________.

3. Наличие льготы _________________________________________________.

4. Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной

программе или создании специальных условий для обучения

____________________________________________________________________

5. Язык образования ________________________________________________

6. Родной язык из числа языков народов Российской Федерации

___________________________

5. Наименование  образовательной (в т.ч. дошкольной) организации, из

которой прибыл ребенок:

___________________________________________________________________;

С   лицензией   Организации   на   право   ведения   образовательной

деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом

Организации ознакомлен (а)

     _________________________

         подпись заявителя

Согласен (сна) на обработку своих персональных данных и персональных

данных   ребенка   в  порядке,   установленном   Федеральным законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

     _________________________

         подпись заявителя

Согласен    (сна)  на  обучение  по  адаптированной  образовательной

программе     (в     случае      необходимости       обучения     по

адаптированной образовательной программе)

     _________________________

         подпись заявителя

Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  прошу

(нужное подчеркнуть): вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания  (места нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

"__" ________ 20__ г. "__" ч. "____" мин.

(дата и время подачи заявления)

___________________________________  ____________________

        ФИО заявителя                 подпись заявителя

Заявление принято:

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

________________ ___________________________

    Подпись         (расшифровка подписи)