Приложение N 5. Заявление о заключении соглашения о выкупе жилого помещения

Приложение N 5
к Порядку предоставления социальной выплаты
гражданам, проживающим в жилых помещениях,
расположенных на территории строящихся
объектов местного или регионального значения в
муниципальном образовании "Ольский городской округ"
на приобретение жилого помещения или его выкуп

                                  Главе МО "Ольский городской округ"

                     _______________________________________________

                     от гражданина(ки) ____________________________,

                                                            (ф.и.о.)

                     проживающего (ей) по адресу ___________________

                     _______________________________________________

                                    (почтовый адрес, телефон)

Заявление

Прошу заключить со мной, ________________________, действующему (ей)

                                (ф.и.о.)

на основании паспорта ___________________, выдан ___________________

соглашение о выкупе  жилого  помещения,  расположенного  по  адресу:

Магаданская область, _________, ул. __________, ____ квартира N____,

принадлежащей  мне  на  праве  собственности,  в  рамках  реализации

муниципальной программы "Обеспечение доступным и  комфортным  жильем

жителей муниципального  образования  "Ольский  городской  округ"  на

2017 - 2022 годы",  а  также  в  связи  с  планируемым  выездом   на

постоянное место жительство за пределы Магаданской области.

Отношусь к категории граждан, проживающих в жилых помещениях, расположенных на территории строящегося объекта местного или регионального значения в муниципальном образовании "Ольский городской округ"

____________________________________________________________________

                   (наименование строящегося объекта)

Приложение:

- копия паспорта

- банковские реквизиты для перечисления социальной выплаты

_____________________________ _______________ ______________________

      (ф.и.о. заявителя)         (подпись)           (дата)