Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 30 декабря 2020 г. N 660

"Форма
Утверждена
постановлением Правительства
Сахалинской области
от 31 января 2012 г. N 47

                         ГКУ "Центр социальной поддержки Сахалинской

                         области"

                         от ________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии) заявителя)

                         проживающего(ей) по адресу:

                         ___________________________________________

                         паспорт  (иной   документ,   удостоверяющий

                         личность):

                         серия ____________ номер __________________

                         кем выдан _________________________________

                         дата выдачи _______________________________

                         гражданство _______________________________

                        номер страхового свидетельства обязательного

                         пенсионного страхования ___________________

                         от ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                   при наличии) представителя)

                         проживающего(ей) по адресу: _______________

                         ___________________________________________

                         паспорт  (иной   документ,   удостоверяющий

                         личность):

                         серия ____________ номер __________________

                         кем выдан _________________________________

                         дата выдачи _______________________________

                         действующий на основании

                         ___________________________________________

                           (указать документ, подтверждающий

                               полномочия представителя)

                         серия ____________ номер __________________

                         кем выдан _________________________________

                         дата выдачи _______________________________

                         номер контактного телефона ________________

Заявление

    На основании статьи 3-1 Закона Сахалинской области от 24.11.2011

N 124-ЗО   "О   бесплатном  предоставлении   земельных   участков  в

собственность  граждан, имеющих  трех и более  детей"  прошу принять

меня на  учет  в целях бесплатного  предоставления  в  собственность

земельного   участка,   расположенного   в  границах  муниципального

образования ____________________________________________________ для

индивидуального жилищного строительства.

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Статус в семье	Реквизиты документа, удостоверяющего личность члена семьи***	СНИЛС	Место работы/учебы
1	2	3	4	5	6

Реквизиты распорядительного документа (дата выдачи, номер, кем выдан) о постановке семьи на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях или иного документа, подтверждающего наличие оснований для постановки семьи на данный учет

____________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность и полноту представленных сведений предупрежден(а).

Даю согласие на обработку персональных данных.

Подпись заявителя ___________________ дата "___" __________ 20___ г.

/-\

| | Даю  согласие  на   получение  извещения   о  принятом   решении

\-/ СМС-сообщением на номер _________________

/-\

| | Извещение о принятом решении прошу вручить лично

\-/

        Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество
1
2
3
4

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ____ шт.

Подпись заявителя/представителя: ________ дата: "__" ________ 20_ г.

Документы для назначения компенсации приняты в количестве ___ шт.

______________ _______________ ___________________

   (дата)        (подпись)     (Ф.И.О. специалиста)

_____________________________

Примечание:

*** к реквизитам документа, удостоверяющего личность члена семьи, относятся: серия и номер, кем и когда выдан, код подразделения.".