Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 28.12.2020 N 486-н

"Форма к Положению о порядке
предоставления социальной
поддержки на бесплатную установку
телефона реабилитированным лицам,
проживающим в Сахалинской области,
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 26.04.2011 N 65-н

Государственное казенное учреждение

"Центр социальной поддержки Сахалинской области"

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя)

_________________________________________________

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

серия ______________ номер ______________________

кем выдан _______________________________________

дата выдачи _____________________________________

гражданство _____________________________________

номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования _________________________

телефон (для СМС информирования) ________________

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

представителя)

_________________________________________________

проживающего(ей) по адресу: _____________________

_________________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность);

серия ______________ номер ______________________

кем выдан _______________________________________

дата выдачи _____________________________________

действующий на основании

_________________________________________________

(указать документ, подтверждающий полномочия

представителя)

серия ______________ номер ______________________

кем выдан _______________________________________

дата выдачи _____________________________________

номер контактного телефона ______________________

адрес электронной почты _________________________

Заявление N ____

Прошу ______________________________________________________________

                            (представить)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (наименование государственной услуги)

Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметки в соответствующих квадратах):

1) по электронной почте
2) СМС-сообщением

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве _________ шт.

согласно прилагаемой описи.

Даю согласие на обработку своих персональных данных  уполномоченными

органами.

Подпись заявителя __________________ Дата "___" ___________ 20___ г.

Подпись представителя заявителя _________ Дата "__" ________ 20__ г.

Заявление принял:

дата "__" _______ 20__ г.  _________ _______________________________

                           (подпись) (Ф.И.О. специалиста Учреждения)

"