Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 28.12.2020 N 486-н

"Форма к Порядку предоставления
ежемесячной выплаты денежных
средств, дополнительной ежемесячной
выплаты денежных средств, доплаты к
ежемесячной выплате денежных средств
на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг, в том числе на топливо и единовременной
денежной выплаты (дополнительной
единовременной денежной выплаты)
на оплату топлива, утвержденному приказом
министерства социальной защиты от
22.12.2011 N 149-н

Государственное казенное учреждение

"Центр социальной поддержки Сахалинской

области" (далее - ГКУ ЦСПСО)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) заявителя)

________________________________________

________________________________________

проживающего(ей) по адресу:

________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий

личность):

серия        ________________      номер

____________________

кем                                выдан

________________________________________

дата                              выдачи

________________________________________

гражданство

________________________________________

номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного                  страхования

________________________________________

телефон             (для             СМС

информирования)

________________________________________

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) представителя)

________________________________________

________________________________________

проживающего(ей)        по       адресу:

________________________________________

________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий

личность);

________________________________________

серия        ________________      номер

____________________

кем                                выдан

________________________________________

дата                              выдачи

________________________________________

действующий на основании

________________________________________

___________________

(указать документ, подтверждающий

полномочия представителя)

серия        ________________      номер

____________________

кем                                выдан

________________________________________

дата                              выдачи

номер контактного телефона

________________________________________

адрес электронной почты

____________________

Заявление N ______

Прошу   назначить   ежемесячную  выплату  денежных  средств  (ЕВДС),

дополнительную ежемесячную выплату денежных средств (ДЕВДС), доплату

(Доплату) __________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

как ________________________________________________________________

    (указать категорию: инвалид Великой Отечественной войны, ветеран

                              труда, и т.д.)

Ежемесячную выплату денежных средств (ЕВДС), дополнительную ежемесячную выплату денежных средств (ДЕВДС), доплату (Доплату) прошу перечислять*:

1) через почтовое отделение N ______________________________________

2) на банковский счет N ____________________________________________

в банке (указать банк) _____________________________________________

филиал N ___________________________________________________________

реквизиты банка** _________________________________________________

Согласен (согласна) на проведение перерасчета ЕВДС (ДЕВДС, Доплаты) в случаях, установленных законодательством, и в случае излишне полученной суммы ЕВДС (ДЕВДС, Доплаты), - удержание ее из сумм последующих ЕВДС (ДЕВДС, Доплаты).

Обязуюсь в месячный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление ежемесячной денежной выплаты (перемена места жительства, зачисление на полное государственное обеспечение, изменение счета в кредитной организации).

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ________ шт. согласно прилагаемой описи.

Сведения о членах семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Документ, удостоверяющий личность члена семьи; СНИЛС	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Фактически проживает	Место работы (учебы)	Доход
1.
2.
3.

Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметки в соответствующих квадратах):

1) по электронной почте
2) СМС-сообщением

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

Подпись заявителя/представителя заявителя дата _____ "_" ____ 20_ г.

Заявление принял:

дата "__" _________ 20__ г.    ___________

                                (подпись)                    (Ф.И.О.

специалиста Учреждения)

_____________________________

* - заполняется при назначении (возобновлении) ежемесячной выплаты денежных средств (ЕВДС), дополнительной ежемесячной выплаты денежных средств (ДЕВДС), доплаты (Доплаты).

** - обязательно для заполнения при выборе способа перечисления на лицевой счет и направлении заявления в электронном виде.

"