Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Томской области
от 26.12.2020 N 624а

Форма

В ОГКУ "Центр социальной
поддержки населения _________________________"

Гр. ___________________________________
________________________________

(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) полностью)

Адрес места жительства/пребывания
(нужное подчеркнуть) с указанием почтового индекса:

_________________________________
_____________________________________

Телефон контактный: __________________________
_________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Заявление

1. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (ЕДВ КР) по категории _________________________________________________________________.

В случае уплаты взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме осуществляется на специальный счет, указать владельца специального счета ___________________________________________________________.

2. Перечисление ЕДВ КР прошу производить (нужное отметить):

	путем зачисления на счет N ___________________________________________ банка ___________________________________________________________________
	через организацию почтовой связи по месту жительства/по месту пребывания ________________________________________________________________________
	через иную организацию ________________________________________________________________________ (Наименование организации, место нахождения, реквизиты)

3. Сообщаю, что совместно со мной по адресу регистрации зарегистрированы следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность/ свидетельство о рождении	Серия, номер, дата выдачи	Степень родства

4. Мною представлены документы в количестве ________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Документ, удостоверяющий личность (копия)
2.	Документ о праве на получение мер социальной поддержки (копия)
3.	Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение (копия)
5
6

Я уведомлен(а), что:

1. Денежные средства, полученные в виде ЕДВ КР, предназначены для уплаты взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

2. При наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ЕДВ КР либо приостановление, прекращение ее предоставления, за исключением смерти получателя ЕДВ КР (смена места жительства, изменение состава семьи, номера банковского счета, персональных данных, утрата права собственности на жилое помещение - для граждан, достигших возраста 70 (80) лет), необходимо в течение 10 рабочих дней сообщить о наступлении соответствующих обстоятельств.

3. Возврат излишне выплаченных денежных средств производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

_______________	______________________________________	________________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)	(Дата)

Расписка-уведомление

1. Денежные средства, полученные в виде ЕДВ КР, предназначены для уплаты взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

2. При наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ЕДВ КР либо приостановление, прекращение ее предоставления, за исключением смерти получателя ЕДВ КР (смена места жительства, изменение состава семьи, номера банковского счета, персональных данных, утрата права собственности на жилое помещение - для граждан, достигших возраста 70 (80) лет), необходимо в течение 10 рабочих дней сообщить о наступлении соответствующих обстоятельств.

3. Возврат излишне выплаченных денежных средств производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Заявление и документы гр. _______________________________________

от __ ________ 20__ г. принял ____________________________________