Приложение 4. Сведения о наличии оборудования, соответствующего установленным требованиям, необходимого для осуществления заявляемых новых видов работ, оказываемых новых услуг (за исключением перевозки лекарственных средств)

Приложение 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                              Сведения

          о наличии оборудования, соответствующего установленным

               требованиям, необходимого для осуществления

          заявляемых новых видов работ, оказываемых новых услуг

             (за исключением перевозки лекарственных средств)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности, указанный в переоформляемой (ых)

    лицензии(ях), на котором планируется выполнение новых работ)

N п/п	Перечень оборудования	Характеристика оборудования (марка)	Наименование документа, подтверждающего законность использования оборудования	Дата поверки (в установленных законом случаях)
1.	Оборудование для торгового зала, помещений хранения, основных и вспомогательных помещений)
2.	Холодильное оборудование
3.	Оборудование, обеспечивающее поддержание необходимого температурного режима в помещениях
4.	Оборудование для измерения параметров воздуха в помещениях
5.	Весоизмерительное оборудование
6.	Оборудование для изготовления лекарственных препаратов
7.	Оборудование для административно-бытовых помещений, в том числе для гардеробной, хранения хозяйственного инвентаря и др.
8.	Иное

Документ, подтверждающий право собственности или иное законное  основание

использования оборудования для осуществления лицензируемой  деятельности,

прилагается.

Руководитель постоянно действующего исполнительного  органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное  лицо,  имеющее право действовать  от  имени  юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

             подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г.    __________________________________________

                                (подпись руководителя юридического лица

                                     или уполномоченного лица)

                           М.П.