Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в других случаях

Приложение 4
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3558н

Регистрационный номер: ______________________ дата "___"_________20____г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                  В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                  ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                             Заявление

           о переоформлении лицензии на осуществление

         фармацевтической деятельности в других случаях

     Прошу  переоформить  лицензию (и)* на осуществление фармацевтической

деятельности N _____________________, выданную(ые) ______________________

________________________________________________________________________,

               (наименование лицензирующего органа)

     дата выдачи лицензии__________________,

     срок  действия  лицензии  с  ______________ по _________________ или

бессрочно,

     в связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     <*> изменением наименования юридического лица;

     <*> изменением места нахождения юридического лица;

     <*>  изменением  места  жительства, имени, фамилии и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

     <*>    изменением    адресов    мест    осуществления  вышеуказанной

деятельности  юридическим  лицом или индивидуальным предпринимателем (без

фактического изменения места расположения объекта);

     <*>  прекращением  лицензиатом  вышеуказанной деятельности по одному

адресу или нескольким адресам мест её осуществления;

     <*>  прекращением  выполнения  отдельных  работ,  оказываемых услуг,

предусмотренных лицензией, составляющих лицензируемый вид деятельности;

     (<*> нужное выделить и подчеркнуть)

     *)   при  желании  включить  все  действующие  объекты,  на  которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

N	Перечень запрашиваемых сведений	Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии		Информация о лицензиате (правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию (поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)
1	Организационно-правовая форма *
2	Полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя *
3	Наименование иностранного юридического лица.
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".
5	Сокращенное наименование юридического лица/ индивидуального предпринимателя * (в случае если имеется)
6	Фирменное наименование юридического лица* (в случае если имеется)
7	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя * (с указанием почтового индекса)
8	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
9	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя*
10	Идентификационный номер налогоплательщика*
11	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
12	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
13	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности согласно действующей лицензии, изменение которых не требуется	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
14	Государственный регистрационный номер записи о внесении в государственный реестр изменений в сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе * (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)
15	Данные документа, подтверждающего факт внесения в государственный реестр сведений о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя либо о внесении в государственный реестр записи о государственной регистрации изменений в сведения о юридическом лице/ индивидуальном предпринимателе * (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации: ____________		Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации: _____________
16	Данные документа, о постановке лицензиата на учет в налоговом органе * (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)	Наименование документа ______________________ Бланк (при наличии): серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _________________		Наименование документа ______________________ Бланк (при наличии): серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _________________
17	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности без фактического изменения места расположения объекта (заполняется в случае изменения места осуществления фармацевтической деятельности без фактического изменения места расположения объекта)	Вид документа ______________________ Наименование органа принявшего решение __________________________________________________ N документа ________________________________ Дата документа ______________________________
18	Адрес (адреса) места осуществления вышеуказанной деятельности (с указанием почтового индекса) * (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
19	Адрес (адреса) по которому(ым) будет прекращена фармацевтическая деятельность (с указанием даты фактического ее прекращения) (заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления)	Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению
20	Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается, с указанием даты фактического прекращения (указываются по конкретному адресу осуществления деятельности) (заполняется в случае прекращения отдельных работ, оказываемых услуг, предусмотренных лицензией)	Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению
21	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
22	Адрес электронной почты лицензиата
23	Уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе			В форме электронного документа
24	Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел)	Не требуется	На бумажном носителе			В форме электронного документа

     *    -    заполняется    юридическими   лицами  или  индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

     К    заявлению    о    переоформлении    лицензии  на  осуществление

фармацевтической   деятельности  прилагается  опись  документов  согласно

приложению 4.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно  действующего исполнительного органа  юридического

лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от имени  юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

________________________________________________________________________,

       (указать Ф.И.О., реквизиты документа, подтверждающего

                   полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г.     _________________________________________

                                (подпись руководителя юридического лица

                                       или уполномоченного лица)

                          М.П.