Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций в связи с новым адресом и (или) новыми работами (услугами)

Приложение 3
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3558н

Регистрационный номер: ______________________ дата "___"_________20____г.

                (заполняется лицензирующим органом)

                                    В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

      о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической

      деятельности медицинскими организациями и их обособленными

     подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах,

     в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными

       организациями, являющимися структурными подразделениями

       медицинских организаций в связи с новым адресом и (или)

                      новыми работами (услугами)

     Прошу переоформить лицензию  (и)* на осуществление  фармацевтической

деятельности N _____________________, выданную(ые) ______________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии__________________,

срок действия лицензии с ______________ по _______________ или бессрочно,

в связи:

     <*>  с намерением лицензиата осуществлять указанный вид деятельности

по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией.

     <*>    с    намерением  лицензиата  внести  изменения,  связанные  с

выполнением   новых  работ,  оказанием  новых  услуг,  в  предусмотренный

лицензией  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности;

     (<*> нужное выделить и подчеркнуть)

     *)   при  желании  включить  все  действующие  объекты,  на  которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
	Для юридического лица (медицинской организации)
1	Организационно-правовая форма *
2	Полное наименование юридического лица*
	Наименование иностранного юридического лица.
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".
3	Сокращенное наименование юридического лица* (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица* (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица* (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица*
	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;*	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации _________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика *
10	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
11	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности в соответствии с действующей лицензией	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
12	Новый(е) адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности (заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу не предусмотренному лицензией)	Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению
13	Новый(е) вид(ы) работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполняется только при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) по адресу (адресам) предусмотренному лицензией)	Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению
14	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (заполняется при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу)	Информация указана в приложении 4 к настоящему заявлению
15	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в аптечных организациях, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять, (осуществлять) новые работы (услуги)	Информация указана в приложении 5 к настоящему заявлению
16	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
17	Адрес электронной почты лицензиата
18	Уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе		В форме электронного документа
19	Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел)	Не требуется	На бумажном носителе		Выписка из единого реестра лицензий

     *    -    заполняется    юридическими   лицами  или  индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

     К    заявлению    о    переоформлении    лицензии  на  осуществление

фармацевтической   деятельности  прилагается  опись  документов  согласно

приложению 6.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного  органа  юридического

лица

_________________________________________________________________________

                   (указать Ф.И.О. руководителя)

или иное лицо,  имеющее  право действовать от имени юридического лица  на

основании доверенности

________________________________________________________________________,

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г.      ________________________________________

                                 (подпись руководителя юридического лица

                                         или уполномоченного лица)

                            М.П.