Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 1
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3558н

Регистрационный номер: ______________________ дата "___"_________20____г.

               (заполняется лицензирующим органом)

                                    В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

                       о предоставлении лицензии

          на осуществление фармацевтической деятельности

     Прошу  предоставить  лицензию  на  осуществление  фармацевтической

деятельности

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма *
2	Полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*
3	Наименование иностранного юридического лица.
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5	Сокращенное наименование* (в случае, если имеется)
6	Фирменное наименование юридического лица * (в случае, если имеется)
7	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя * (с указанием почтового индекса)
8	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
9	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *
10	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений*: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации _________________________________
12	Идентификационный номер налогоплательщика*
13	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
14	Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе *	Наименование документа _____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата постановки на учет ___________ Наименование налогового органа ___________________________________ Код налогового органа ______________
15	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности с указанием вида объекта Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить Приложение 1)	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
16	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям. за исключением медицинских организаций	1. Вид документа ____________________ 2. Кадастровый (условный ) номер объекта права (в случае, если имеется) ________________________________ 3. Вид права_____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) __________________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) __________________________________ 6. Тип объекта_____________________
17	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил. за исключением медицинских организаций	Номер санитарно-эпидемиологического заключения________________________ Дата выдачи заключения_____________ Номер бланка заключения____________ Виды деятельности: _________________
18	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности Заполняется только медицинскими организациями	Номер лицензии ____________________ Дата выдачи ________________________ Адрес места осуществления медицинской деятельности____________ ___________________________________ Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию ___________ ___________________________________
19	Контактный номер телефона/факса соискателя лицензии (руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
20	Адрес электронной почты соискателя лицензии
21	Уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе		В форме электронного документа
22	Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел)	Не требуется	На бумажном носителе		В форме электронного документа

     *    -    заполняется    юридическими   лицами  или  индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

     К   заявлению    о   предоставлении    лицензии   на   осуществление

фармацевтической   деятельности  прилагается  опись  документов  согласно

приложению N 2.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа  юридического

лица/ индивидуальный предприниматель ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право действовать  от имени  юридического  лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________

________________________________________________________________________,

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

              подтверждающего полномочия этого лица)

_____________________________

         (подпись)

"___" ____________ 20___ г.             М.П.