Приложение 5. Сведения о наличии высшего или среднего фармобразования и сертификатов специалиста юридического лица или индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности

Приложение 5
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                                Сведения

           о наличии высшего или среднего фармобразования и

     сертификатов специалиста юридического лица или индивидуального

     предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места

       осуществления деятельности, указанный в переоформляемой (ых)

       лицензии(ях), на котором планируется выполнение новых работ)

ФИО * сотрудника полностью	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии **	Должность	Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании (диплом, интернатура/ординатура)		Реквизиты сертификата специалиста (в том числе удостоверение о повышении квалификации 1 р в 5 лет)
			регистрационный номер и дата выдачи	квалификация	регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется - дата продления сертификата)	специальность

     * в случае смены фамилии указать на какую изменена

     ** заполняется   в  случае  несовпадения  фамилии  в  документах  об

образовании:

Руководитель постоянно действующего  исполнительного  органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное  лицо,  имеющее право  действовать  от имени  юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

              подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г.    __________________________________________

                                (подпись руководителя юридического лица

                                       или уполномоченного лица)

                           М.П.