Приложение 6. Опись документов

Приложение 6
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                          Опись документов

     Настоящим    удостоверяется,    что  _______________________________

_________________________(наименование  юридического лица; фамилия, имя и

(в  случае,  если  имеется)  отчество  индивидуального предпринимателя) в

лице                              представителя                лицензиата

__________________________________________________            ___________

представил,    а    лицензирующий    орган    -  комитет  здравоохранения

Волгоградской  области  принял  от  соискателя  лицензии "__" ___________

20___    г.   за  N  _____________________________________  нижеследующие

документы  для  переоформления лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности    медицинскими    организациями    и    их    обособленными

подразделениями,  расположенными в сельских населенных пунктах, в которых

отсутствуют   аптечные  организации,  а  также  аптечными  организациями,

являющимися структурными подразделениями медицинских организаций.

     Нижеследующие  документы представлены лично, по почте, в электронном

виде (нужное подчеркнуть):

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление с приложениями
2.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата
3.	Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - копию лицензии, предоставленной до 01.01.2021; - другие.

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата	должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
___________________________________	____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П.	Количество листов ____________________ М.П.