Приложение 4. Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения у сотрудников обособленных подразделений медицинской организации, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации

Приложение 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую деятельность,
осуществляемую медицинской организацией

                             Сведения

        о наличии дополнительного профессионального образования

         в части розничной торговли лекарственными препаратами

         для медицинского применения у сотрудников обособленных

          подразделений медицинской организации, расположенных

               в сельских населенных пунктах, в которых

                   отсутствуют аптечные организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (новый адрес обособленного подразделения медицинской организации,

   на котором планируется осуществление фармацевтической деятельности)

ФИО* сотрудника полностью	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии**	Должность	Наименование и реквизиты документа о дополнительном профессиональном образовании
			регистрационный номер	дата выдачи

     * в случае смены фамилии, указать на какую изменена;

     **  заполняется  в  случае  несовпадения  фамилии  в  документах  об

образовании

Руководитель постоянно действующего  исполнительного органа  юридического

лица ____________________________________________________________________

                      (указать Ф.И.О. руководителя)

или иное лицо,  имеющее право  действовать от имени  юридического лица на

основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

             подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г.    __________________________________________

                                (подпись руководителя юридического лица

                                       или уполномоченного лица)

                          М.П.