Приложение 5. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение 5
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3558н

Регистрационный номер: ______________________ дата "___"__________20___г.

                (заполняется лицензирующим органом)

                                    В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

            о прекращении фармацевтической деятельности<*>

Прошу прекратить действие лицензии (й) на осуществление  фармацевтической

деятельности N _____________________, выданную(ые) ______________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии__________________,

срок действия лицензии с ______________ по ________________ или бессрочно

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма *
2	Полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя *
3	Наименование иностранного юридического лица.
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".
5	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя * (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *
8	Идентификационный номер налогоплательщика *
9	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
10	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
11	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность
12	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
13	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
14	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа

     *    -    заполняется    юридическими   лицами  или  индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

     <**> нужное подчеркнуть и выделить

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно  действующего исполнительного органа  юридического

лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное  лицо,  имеющее  право действовать  от имени  юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

________________________________________________________________________,

(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

              подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г.     _________________________________________

                                 (подпись руководителя юридического лица

                                        или уполномоченного лица)

                            М.П.

     <*>  Данное  заявление  направляется  в лицензирующий орган в случае

прекращения   осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  по  всем

адресам     осуществления    деятельности,    указанным    в    лицензии.

Государственная пошлина за прекращение действия лицензии не взимается.