Приложение 5. Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в аптечных организациях, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять, (осуществлять) новые работы (услуги)

Приложение 5
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую деятельность,
осуществляемую медицинской организацией

                                 Сведения

     о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и

    сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять

    фармацевтическую деятельность в аптечных организациях, являющихся

    структурными подразделениями медицинских организаций по указанному

         новому адресу или для работников, намеренных выполнять,

                    (осуществлять) новые работы (услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места

     осуществления деятельности, указанный в переоформляемой (ых)

     лицензии(ях), на котором планируется выполнение новых работ)

ФИО * сотрудника полностью	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии **	Должность	Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании (диплом, интернатура/ординатура)		Реквизиты сертификата специалиста (в том числе удостоверение о повышении квалификации 1 р в 5 лет)
			регистрационный номер и дата выдачи	квалификация	регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется - дата продления сертификата)	специальность

     * в случае смены фамилии указать на какую изменена

     **   заполняется  в  случае  несовпадения  фамилии  в  документа  об

образовании:

Руководитель постоянно  действующего исполнительного  органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от имени  юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г.    __________________________________________

М.П.                            (подпись руководителя юридического лица

                                       или уполномоченного лица)