Приложение 4. Опись документов

Приложение 4
к заявлению
о переоформлении лицензии на
фармацевтическую деятельность
в других случаях

                         Опись документов

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________,

                                              (Ф.И.О)

_________________________________________________________________________

(указать должность лица, или реквизиты документа, определяющие полномочия

         лица на сдачу документов от имени лицензиата)

представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской

области принял "___" ____________ 20__ г. за N __________________________

нижеследующие  документы  для  переоформления лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности:

Нижеследующие  документы  представлены  лично,  по почте,  через  МФЦ,  в

электронном виде (нужное подчеркнуть):

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя
3.	Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - копию лицензии, предоставленной до 01.01.2021;

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата	должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
___________________________________	____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П.	Количество листов ____________________ М.П.