Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность для аптечных организаций (индивидуальных предпринимателей) в связи с новым адресом и (или) новыми работами (услугами)

Приложение 2
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3558н

Регистрационный номер: ______________________ дата "___"_________20____г.

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                    В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

       о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

       для аптечных организаций (индивидуальных предпринимателей)

       в связи с новым адресом и (или) новыми работами (услугами)

     Прошу переоформить лицензию (и)* на  осуществление  фармацевтической

деятельности N _____________________, выданную(ые) ______________________

________________________________________________________________________,

                 (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии__________________,

срок действия лицензии с ______________ по _______________ или бессрочно,

в связи:

     <*>  с намерением лицензиата осуществлять указанный вид деятельности

по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией.

     <*>    с    намерением  лицензиата  внести  изменения,  связанные  с

выполнением   новых  работ,  оказанием  новых  услуг,  в  предусмотренный

лицензией  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.

     (<*> нужное выделить и подчеркнуть)

     *)   при  желании  включить  все  действующие  объекты,  на  которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма *
2	Полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя *
3	Наименование иностранного юридического лица.
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5	Сокращенное наименование* (в случае, если имеется)
6	Фирменное наименование юридического лица* (в случае, если имеется)
7	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя * (с указанием почтового индекса)
8	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
9	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *
10	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений*: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации _________________________________
12	Идентификационный номер налогоплательщика*
13	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
14	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с действующей лицензии	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
15	Новый(е) адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности (заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу не предусмотренному лицензией)	Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению
16	Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполняется только при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) по адресу (адресам) предусмотренному лицензией)	Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению
17	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, расположенных по новым адресам, соответствующих установленным требованиям. (Заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не предусмотренному лицензией)	1. Вид документа ____________________ 2. Кадастровый (условный ) номер объекта права (в случае, если имеется) ________________________________ 3. Вид права_____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) ____________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) ____________________________ 6. Тип объекта_____________________
18	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (заполняется только при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не предусмотренные лицензией для каждого объекта осуществления фармацевтической деятельности, на котором планируется осуществление новых видов работ (за исключением перевозки лекарственных средств)	Информация указана в приложении 4 к настоящему заявлению
19	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил	Номер санитарно-эпидемиологического заключения________________________ Дата выдачи заключения_____________ Номер бланка ______________________ Виды деятельности: _________________
20	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять, (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением перевозки лекарственных средств)	Информация указана в приложении 5 к настоящему заявлению
21	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
22	Адрес электронной почты лицензиата
23	Уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе		В форме электронного документа
24	Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел)	Не требуется	На бумажном носителе		В форме электронного документа

     *   -   заполняется   юридическими   лицами   или    индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

К заявлению о  переоформлении лицензии на  осуществление фармацевтической

деятельности прилагается опись документов согласно приложению 6.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего  исполнительного органа  юридического

лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или  иное  лицо,  имеющее право  действовать от имени  юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

________________________________________________________________________,

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г.   ___________________________________________

                                 (подпись руководителя юридического лица

                                      или уполномоченного лица)

                          М.П.