Приложение 4. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 4
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3559н

Регистрационный номер: ____________________ Дата "____" _________ 20__ г.

                          (заполняется

                      лицензирующим органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о прекращении деятельности по обороту наркотических

            средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

               культивированию наркосодержащих растений(*)

Прошу   прекратить   действие   лицензии (й)  на  деятельность по обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений N _____________________________,

выданную (ые) ___________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

на срок с "____" ___________ 20___ г. по "____" ___________ 20___ г.  или

бессрочно

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма юридического лица*
2	Полное наименование юридического лица*
3	Наименование иностранного юридического лица.
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".
5	Адрес места нахождения юридического лица* (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)*
8	Идентификационный номер налогоплательщика*
9	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
10	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
11	Адреса (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
12	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
13	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
14	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	(**) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (**) В форме электронного документа

* заполняется  юридическими лицами или индивидуальными предпринимателями,

за исключением иностранных юридических лиц

(*)   Данное   заявление   направляется   в  лицензирующий орган в случае

прекращения   осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  по  всем

адресам     осуществления    деятельности,    указанным    в    лицензии.

Государственная пошлина за прекращение действия лицензии не взимается.

(**) нужное указать

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель  постоянно  действующего исполнительного органа юридического

лица ____________________________________________________________________

                         (указать Ф.И.О. руководителя)

или  иное  лицо,  имеющее право действовать от имени юридического лица на

основании доверенности __________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты

             документа, подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________

                               (подпись руководителя юридического лица

                                        или уполномоченного лица)

                            М.П.